Capital Physicians Group, P. A.

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Capital Physicians Group, P.A./ Formularios

Use el archivo existente, escoja el formulario que necesite, presione y descargue el formulario. Imprímalo, llene los encasillados con la información correspondiente. Favor de entregarlo a la recepcionista cuando se registre en su próxima cita.

 

Esta información es necesaria para actualizar nuestros archivos y proveerle un mejor servicio medico.

 

Formularios para pacientes

Lectura de presión

Lectura de azúcar en la sangre

Desordenes del sueño - Epworth

Escala de insomnio de cabeza - Pittsburgh

Instrucciones a seguir para registro de dolor de cabeza

Registro de dolor de cabeza

Lista de medicamentos

Vacunas para viajes al extranjero

 

Formularios Legales

Autorización para poder legal de un abogado

Testamento

 

Formularios Administrativos

Información Personal del Paciente

Historial médico del paciente

Revisión de sistema del paciente

Autorización para proveer información clinica del paciente - HIPA

Autorización de Rayos X

Compensación para trabajadores

Compensación para trabajadores

 

Formularios Clínicos

Inventario Médico

Inventario de enfermería

Expedientes Médicos
 
Formularios para registro de historial médicos
Para proteger la privacidad y confidencial de nuestros pacientes y su historial médico, se requiere que el paciente llene y firme el formulario de solicitud del Expediente Médico y lo solicite a su médico de cabecera, antes de ser enviados a terceras personas como doctores, especialistas, abogados o compañías de seguros.

 

Los formularios pueden ser recogidos en nuestra clinica o puede bajarlos directamente de este portal.

 

Si nuestra clinica debe enviar el expediente médico de un paciente a otro lugar fuera de nuestra clinica, se le cobrará al paciente los gastos asociados con el envío y las copias. Usualmente cuando los expedientes son enviados a otro consultorio médico, no se cobra.

 

Si usted busca recibir atención en nuestra clinica, puede traer los formularios, enviarlos por correo o enviarlos vía e-mail a nuestra clinica.

 

Por favor espere de 7 – 14 días hábiles para la atención de su solicitud.
 

COSTO PARA LAS COPIAS DE EXPEDIENTE MEDICO

De acuerdo a la sección 90-411 de NCGS, el cargo máximo que puede ser cargado por la solicitud es de $.75 por página, para las primeras 25 páginas. $.50 por página cuando el número es de 26 – 100 copias y $.25 por página cuando son más de 100 páginas.

 

El cobro mínimo que cargamos es de $10.00 por expediente, de acuerdo a la cantidad y material que se tenga que enviar fuera de nuestro consultorio a terceras personas. Otro tipo de solicitud para copias de expediente se cobrará $1.00 por página.

 

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